Para intentar responder o empezar a pensar esta pregunta realizaremos una pequeña dinámica para poder introducirnos en el tema. Luego veremos algunas respuestas de los pacientes. Abordaremos algunos conceptos y finalizaremos con un pequeño espacio para que hagan preguntas si lo desean. (En este momento se reparten hojas y biromes para formar los grupos)
(Exposición de 3 imágenes desconocidas para el auditorio. El objetivo de dicha dinámica es que pongan en juego sus conocimientos previos frente a lo desconocido. En este caso un objeto. Para luego hacer un paralelo con la situación desconocida a la que se enfrentan los pacientes frente el aparato radiológico).
CONSIGNA: explicación de lo que tienen que hacer los participantes.
Muy bien, para poder dar una respuesta a estas imágenes que son desconocidas para muchos de Uds. tuvieron que recurrir a esquemas de conocimientos anteriores para poder decir que objeto están viendo. Es decir, que tuvieron que recurrir a su bagaje de objetos parecidos para intentar dar una respuesta a estos estímulos que se le presenta y poder dar una respuesta que pueda ser satisfactoria. Pero la pregunta es ¿sólo intervienen esquemas de conocimiento cada vez que nos acercamos a un objeto?
Veamos algunas respuestas de los pacientes frente a una situación de una toma radiográfica: Estas respuestas fueron obtenidas de pequeñas entrevistas con los pacientes y odontólogos de la cátedra.
-"Te da miedo, sentís algo como electricidad. Se fue la Dra. y me quedé solo. Después empezó a sonar y pensé que me iba a quedar electrocutado. Porque es como una electricidad ¿no?" (Paciente de 16 años)
-"Se que hace mal a la visión ¿Ahora son equipos nuevos?" (Paciente de 53 años)
-"Es raro. Me preguntaron si estaba embarazada. Si está preparado para la salud no tiene que ser nada malo." (Paciente de 31 años).
-"Pensé que era una radiografía común, de todo el cuerpo. Me dio miedo cuando me metieron la película en la boca. Pero yo soy miedosa cuando voy a un hospital" (53 años).
-"Es divertido porque da vuelta y parece que estaba en la montaña rusa. ¡Es divertido! Me dejé estar con el golpe, si hubiera sabido que era divertido venía antes. Ese temor desconocido lo que te puede hacer?" (64 años).
-Dice el odontólogo: "A veces pedimos en el hospital: quiero una orto (por la panorámica como Uds. saben) y una tele. Y una ocasión un paciente me pregunta ¿Es para la boca la radiografía no?".
-Le dice el odontólogo al paciente:"Sáquese todo lo metálico del cuello para arriba. El Dr. Se va a buscar el chasis y cuando vuelve se encuentra con la paciente que se había sacado la blusa y empezaba a quitarse el sostén porque tenía aros".
Bueno yo creo que Uds. tendrán experiencias de estas a montones.
Como pueden apreciar no podemos pensar que solo intervengan esquemas de conocimiento, sino podríamos pensar por ejemplo que la persona que habla de la electricidad recibió en alguna oportunidad una descarga eléctrica al sacarse una radiografía o adquirió ese conocimiento porque lo leyó en alguna parte. Sin duda que se está jugando otra serie de cuestiones que lo atraviesan.
Entonces este paciente, que antes que paciente es un sujeto, se acerca a esta situación de la toma radiográfica atravesado por sus experiencias previas, sus aprendizajes, sus miedos, sus fantasías, sus traumas y todo su vivencial histórico.
Vamos a detenernos en el miedo. ¿Qué lleva a una persona a tener miedo? ¿Podemos pensar que las respuestas que hemos visto de los pacientes tengan su origen en el miedo?
De hecho algunos pacientes lo mencionan.
Asumiendo que así sea tendremos que recurrir primeramente al psicoanálisis para definir al miedo. Freud "En más allá del principio del placer" hace una distinción entre susto, miedo y angustia. Porque dice que son términos que se usan erróneamente como sinónimos.
ANGUSTIA: designa un estado caracterizado por la espera del peligro y la preparación para éste, aunque sea desconocido. En la angustia hay algo que protege contra el susto. El acento está puesto en la preparación.
SUSTO: designa el estado que sobreviene cuando se entra en una situación de peligro sin estar preparado. Aquí el acento está puesto en el factor sorpresa.
MIEDO: supone un objeto definido del cual se tiene miedo.
*Sin embargo hay un concepto más que me gustaría compartir con Uds. y es el de SEÑAL DE ANGUSTIA. Este concepto fue introducido por Freud en "Inhibición, síntoma y angustia" y lo que hace es reproducir en forma atenuada la reacción de angustia vivida primitivamente en una situación traumática, lo que le permite poner en marcha operaciones defensivas.
Es un dispositivo puesto en acción por el yo ante una situación de peligro, con vistas a evitar el ser desbordado por el aflujo de excitaciones.
Ahora bien, volviendo al miedo. El miedo implica un proceso de pensamiento acerca del futuro o del pasado. Por ejemplo: "Tengo miedo del mañana o de lo que pueda suceder" o "tengo miedo que me vuelva suceder eso que me hizo tanto daño". El miedo siempre existe en relación a algo, sino no existe el miedo.
El miedo está muy estrechamente relacionado con el placer.
El placer es parte del pensamiento.
Al pensar en algo que me ha proporcionado placer, este pensamiento incrementa el placer, al igual que pensar en lo que me ha causado dolor me da miedo.
De manera que el pensamiento crea el placer y el miedo.
Entonces este miedo, esta ansiedad, es una actitud que ocurre previamente a la toma radiográfica y cuya presencia no tiene una única explicación. Aunque la mayoría de las explicaciones apuntan a procesos psicológicos relacionados tanto con el aprendizaje de esa actitud, ya sea a nivel individual y/o social, como el significado psicosocial que se le otorga a la boca.
Por lo tanto en algunas ocasiones vinculada a la experiencia con el odontólogo cuya significación resulta traumática para el paciente.
En otras a una baja tolerancia al dolor y es específica al tratamiento odontológico.
Y otras el aprendizaje va a estar dado por las interacciones con otras personas que relatan historias de terror respecto al tratamiento odontológico. Como así también por la transmisión de padres a hijos de actitudes desfavorables al dentista.
En resumen está socialmente aceptado el tener miedo al dentista.
En cuanto al significado psicosocial que se le otorga a la boca, Freud va a destacar su importancia en el desarrollo sexual de la persona. Lo va a incluir en lo que él llama la Fase oral o canibalístico. Por lo tanto el placer sexual va a estar ligado predominantemente a la excitación de la cavidad bucal y de los labios, que acompaña a la alimentación.
Por lo tanto la boca va a tener un papel relevante en la estructuración del psiquismo del individuo. No solo va a posibilitar la satisfacción de necesidades fisiológicas, sino que con ella también se va a obtener gratificaciones emocionales que van a dejar su huella en el psiquismo.
Por otra parte a través del chupeteo de los objetos en el primer año de vida va a constituir va a acceder al conocimiento del mundo, va a ejercer su actividad explorarlo de todo aquello que lo rodea. Además va a determinar un modo de relacionarse con los objetos, de comunicarse, primeramente él como ese mismo objeto y luego como un objeto separado.
Otros autores como el epistemólogo Jean Piaget, va a encontrar en esta actividad con la boca como los orígenes del pensamiento.
En consecuencia, la boca, no solo nos va a poder otorgar las primeras sensaciones de seguridad, de placer, de satisfacción y de éxito, sino que también le va a dar al cachorro humano sus primeras percepciones de sí mismo.
Por otra parte, desde el punto de vista psíquico, la boca desempeña una función importante en la constitución de yo. El funcionamiento oral sirve de modelo corporal sobre el cual se apoyan las vivencias psíquicas que acompañan el proceso de identificación. Entendiendo este último como la incorporación de un aspecto, un atributo de otro, transformándose total o parcialmente, sobre el atributo de ese modelo.
Lo bueno lo incorporo, lo malo lo escupo.
Es decir, que en la boca va a estar representado el Yo, y a partir de éste un límite entre el adentro y el afuera.
Todo esto nos lleva a la construcción de un Esquema y una imagen corporal. Un Esquema corporal que para F. Doltó, va a ser referencia al aspecto conciente, que implica una vivencia del cuerpo que se proyecta en el tiempo y en el espacio. En cambio, La Imagen corporal, que hace referencia al aspecto inconsciente, es una construcción propia de cada persona. Se construye en espejo, en especial en el vínculo madre-hijo.
Por otra parte D. Winnicott que el niño construye su Self "la persona que soy yo", a partir de un proceso de integración que depende del ambiente humano. Tanto de la imagen anticipada que se tenga del niño antes de nacer como así también de la capacidad emocional de la madre.
A consecuencia de esto la zona bucal va a quedar revestida de una carga emocional muy significativa, por ello cualquier intervención en ella va a afectar a la persona de un modo particular.
Todo esto nos lleva a que el miedo puede conducir al paciente a un estrés psicológico, distinto del estrés fisiológico siendo éste una respuesta orgánica a un daño tisular (Adj. Biol. perteneciente o relativo a los tejidos del organismo) real, como por ejemplo una extracción. En cambio el estrés psicológico es una respuesta a una amenaza simbólica.
El estrés psicológico implica siempre una anticipación del futuro. La gente se estresa por lo que va a pasar, no tanto por lo que está pasando en el momento mismo. O sea, que la respuesta de estrés no es al daño en sí mismo sino a la percepción subjetiva de amenaza.
Hay dos factores que contribuyen, uno relacionado al tiempo de anticipación y el otro, a lo que se piensa o interpreta de la situación estresante. En general cuanto más tiempo transcurre entre la noticia de exposición al estímulo (por ejemplo cuando sacamos un turno para sacarnos una radiografía) y la exposición misma, mayor es el nivel de estrés.
Por otro lado, el nivel de estrés se relaciona directamente con la evaluación cognitiva que haga la persona de la situación en cuestión, es decir de cómo interpreta el estímulo.
También va a depender de las características del individuo, principalmente de las ideas que despliega en el enfrentamiento de la situación.
Estas ideas, esquemas cognitivos, provienen de experiencias anteriores que han modelado una forma de ver y de ser en el mundo.
Por último, según Anna Freud, todo aquello que pueda suscitar un desarrollo de angustia (emociones, situaciones) hace que el Yo movilice el proceso defensivo. La angustia es motivada por el peligro de que la organización total del Yo pueda ser destruida. Por lo tanto el Yo construye barreras que le permitan rechazar ciertos impulsos provocados por los estímulos, como la presencia del equipo radiográfico o la situación de la toma radiográfica.
Estos mecanismos defensivos son utilizados por el Yo en su lucha contra peligros intrapsíquicos y extrapsíquicos o ambientales. Y para el fin defensivo puede utilizar las más variadas actividades (fantasía, actividades intelectuales).
Lic. Marcelo R. Bordeira
Bibliografía:
* "Más allá del principio del placer" S. Freud
* Diccionario de Psicoanálisis" Jean La Planche, Jean Bertrand Pontalis
* Curso básico de Psicoanálisis" A. Tallaferro
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